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PRÉ-AVALIAÇÃO VIRTUAL

Preencha o formulário abaixo com
atenção para receber uma pre-avaliação.
Sexo: Masculino Feminino
Tem Histório de Calvície na Familia? Sim Não
Aspecto do Cabelo na Área Doadora:
Textura Cor Tipo Calibre Densidade
Liso
Crespo
   
Escuro
Claro
Grisalho
Estirado
Ondulado
Encaracolado
Grosso
Médio
Fino
Alta
Média
Baixa
Vem se submetendo a algum tratamento cosmetológico e ou medicamentoso?
Sim Qual e dose?
Não    
Já se submeteu à cirurgia de restauração capilar?
Sim Há quanto tempo?
Não    
Anexar imagens nas seguintes posições:
As fotos não devem exceder o tamanho de 150kb.
Frente
Oblíqua D e E
Perfil D e E
Topo
Vértice
 
 
 
 
     
© Copyright 2012 Dr. Mário Rodrigues – Cirurgia Plástica